提高保障水平减轻就医负担

　　我市深入推进新农合惠民工程有效解决农民看病难

　　大西北网4月12日讯     新农合政策从实施到现在，虽已有十余年光景，但它从未走出公众视野，是因为它关乎民生大计，也因为它从来都不缺少新话题。

　　近年来，兰州市新型农村合作医疗工作认真贯彻落实国家和省市出台的各项新农合工作决策部署，巩固完善市级统等、分级管理制度体系，深入推进新农合惠民工程，有效解决了农民群众“看病难、看病贵”问题，为“着力保障和改善民生，努力让人民过上更好的生活”做出了积极贡献。

　　目前，我市各级财政对新农合补助逐年不断加大和个人缴费的提高，新农合筹资标准由2008年的90元提高到2017年的610元，增长了5.7倍，保障能力进一步增强。随着新农合制度的不断完善，广大农民群众参合意愿明显提高，参合率达到98%以上，农民群众的就医理念也发生了明显变化，改变了以往“小病拖，大病扛”的现象，增强了主动就医的积极性，大多数患病农民得到了及时有效的救治，新农合制度已成为广大农民“病有所医”的重要保障，使农民看不起病、住不起院的问题得到了根本性的缓解。

　　在参合农民正常报销的基础上，我市新农合扩大政策面，对新生儿、残疾人、建档立卡贫困人口等特殊人群倾斜。如当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，新生儿出生时如需接受治疗，在母亲名下另建病历按政策补偿（不另计起付线）；一、二级残疾人住院补偿比例在现行规定的基础上再提高15个百分点；建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院补偿比例在现行规定的基础上提高5个百分点；将20类残疾人康复项目和急救车辆运送病员按规定标准收取的费用纳入新农合住院费用报销范围，将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹支付范围。将基层医疗卫生机构收取的一般诊疗费按规定纳入新农合门诊统筹报销范围；将尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血等四大类36种慢性疾病纳入慢病门诊管理，门诊特殊病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用相应比例计算补偿。其中尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线达到70000元，报销比例90%。同时，加大中医、中药扶持力度，各级定点医疗机构使用中药、中医诊疗项目，补偿比例在现行的基础上再增加15个百分点。2016年，我市农民享受新农合补偿达225.37万人次，受益率199.36%，是2014年的1.8倍。年补偿资金达到5.5亿元，是2014年的1.2倍。住院实际补偿比从2014年的61.12%上升到65.34%，有效减轻了农民看病就医负担，使农民群众实实在在享受到了新农合政策的实惠。

　　榆中县的新农合患者谭正坤，因患基底节出血,曾在甘肃省人民医院住院治疗。我们为他算了一笔账：他的住院总费用是248612.59元，其中，新农合报销75000元，剩余部分大病补偿105598.18元，实际报销比72.64%，大病保险报销比42.47%。

　　谭正坤获益正是我市新农合“着力加强精准扶贫，提高大病保障能力”的一个缩影。为了切实解决贫困人口因病致贫、因病返贫的问题，提高扶贫精准度，从2014年起将儿童白血病等51种重大疾病纳入70%定额补偿，患者只需自付住院总费用的30%，三年来共为19885名重大疾病患者补偿2.32亿元。2015年起实施了对建档立卡贫困人口住院费用报销提高5个百分点的精准扶贫政策，两年来共为30083名建档立卡患者补偿803.16万元。按照全省统一要求，自2014年1月起，引入新农合大病保险制度，对个人自付超过5000元的患者纳入大病保险进行二次报销，上不封顶。三年来共为23574人次累计补偿9516.47万元，实际补偿比提高13%。

　　按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度要求，通过实施新农合按病种付费模式，自2015年度起将省市级51种重大疾病、县级250种常见病、乡级50种普通常见病纳入按病种支付方式管理，打造就医新格局，逐步实现了“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的工作目标，有效控制了医药费用不合理上涨、促进病人合理分流。2016年全市县外就诊率为18.64%，较分级诊疗开展前的2014年下降了16.22个百分点，县外就诊病人新农合基金支出相应下降9.28个百分点，住院患者实际补偿比提高4.22个百分点。

　　近年来，我市创新新农合监管模式，运用信息化手段、智能审核、专家审核、突击查房等方式不断加强对签约服务机构的监管，确保新农合基金安全高效运行。一是在全省率先建成启用新农合智能审核系统。依靠系统中的新农合审核规则库和专业的算法，快速甄别存疑病历，并建立与之配套核查、处理的工作机制，从而高效识别医疗机构不合理医疗行为，控制医疗费用的不合理增长，保障新农合资金安全运行，初步构建了“互联网+”监审模式。二是建成开通兰州市新型农村合作医疗网站。通过网站及时发布新农合政策法规、定点医疗机构通报、医疗卫生、政府政务和公共服务等信息，并设立参合患者就医信息查询功能，方便参合群众和社会监督，提高了新农合政务公开、公共服务、资金监督管理等政务信息化水平。三是建立了专家审核和日常稽查长效管理机制。通过专家审核规范我市各级各类签约服务机构新农合患者入院指征、治疗、用药、检查等行为。采用“三不两直”稽查工作方法，即“不发通知、不打招呼、不听汇报、直奔机构、直插病房”开展现场查房，在各机构建立“院、科”两级新农合监督责任体系，严格落实“五查五核实”制度，即：查病人，核实身份；查病情，核实是否符合住院指征；查病历，核实有无“挂床住院”；查处方，核实用药是否规范；查清单，核实费用是否合理。